様 式 第 1 号 第 条 関 係
春 日 市 私 立 幼 稚 園 就 園 奨 励 費 補 助 金 交 付 申 請 書
園 児 氏 名
。 リ ガ ナ )
園 記 入 欄
整 理 番 号
歳 番
年 日 生 男 女
次 事 項 意 ✓ 記 入 さ も 限 就 園 奨 励 費 補 助 金 交 付 申 請
□ 所 得 状 況 及 び 世 帯 状 況 い 課 税 帳 等 及 び 住 民 基 本 帳 等 確 認 さ こ 意 □ 必 要 応 関 係 部 署 関 係 機 関 児 童 や 世 帯 状 況 い 情 報 共 こ 意
□ 幼 稚 園 就 園 奨 励 費 補 助 金 交 付 決 定 内 容 提 供 さ こ 意
□ 保 育 料 等 未 納 あ 場 合 就 園 奨 励 費 補 助 金 う 未 納 額 相 当 分 当 未 納 保 育 料 等 当 さ こ 意
※ 意 い 場 合 住 民 票 写 課 税 証 明 書 そ 他 必 要 書 類 提 出 く さ い
保 護 者 申 請 者
住 所
春 日 市
電 番 号 。 ) -
氏 名
印
園 児 属
世 帯 状 況 。 本 園 児 除
く 弟 姉 妹
園 児 い
も 記 入 こ )
園 児 生 計 共 人 氏
。 居 人 単 身 赴 任 中 家 族 ) 園児
見 続 柄
生 年 日
年 日 。 歳 )
年 日 。 歳 )
年 日 。 歳 )
年 日 。 歳 )
年 日 。 歳 )
本 園 児 幼 稚 園 通 園 い 子 人 数 何 人 人 人 人 以 ※ 本 園 児 含
園 児 居 小 学 校 年 生 年 生 又 姉 い い 場 合 そ 人 数 記
入 く さ い い 年 生 人 年 生 人 年 生 人 い い え
次 当 就 学 前 又 姉 い い い い え
別 幼 稚 園 保 育 所 認 定 こ も 園 特 別 支 援 学 校 幼 稚 部 情 緒 障 害 児 短 期 治 療 施 設 通 所 部
通 い
児 童 発 達 支 援 医 療 型 児 童 発 達 支 援 受 け い
特 例 保 育 家 庭 的 保 育 事 業 等 利 用 い
※ い 選 場 合 当 又 姉 全 在 園 証 明 書 児 童 発 達 支 援 及 び 医 療
型 児 童 発 達 支 援 い 受 給 者 証 写 添 付 必 要
本 年 日 現 在 住 所 地 春 日 市 市 外
※ 市 外 場 合 父 母 市 町 村 民 税 課 税 非 課 税 証 明 書 コ 及 び 市 町 村 民 税
額 決 定 通 知 書 コ 添 付 必 要
生 活 保 護 受 給 い い い い え
※ い 選 場 合 保 護 受 給 証 明 書 添 付 必 要
補 助 金 振 込 口 座 義 申 請 者 本 人 も 記 入 く さ い や 得 い 理 由 本 人 以 外 口 座 振 込 希 望 場 合 □ レ 記 入 く さ い
□ 私 記 口 座 義 人 私 立 幼 稚 園 就 園 奨 励 費 補 助 金 受 領 関 権 限 委 任
銀 行 金 庫 本 店
組 合 農 協 支 店 出 張 所
預 金
種 別
普 通 当 座
口 座 番 号
リ ガ ナ
口 座 義 人
氏
注 保 護 者 太 枠 中 記 入 幼 稚 園 提 出 く さ い 記 入 漏 や 添 付 書 類 不 備 あ
場 合 申 請 受 け 付 け い こ あ
担 当 課
記 入 欄
所 得 割 額 父 : 母 :